チェックリスト・テンプレート

PRINTABLE CHECKLISTS
印刷して使える
チェックリスト・相談メモ集

離れて暮らす親の状態確認、帰省時の確認、地域包括支援センターへの相談前メモ、緊急連絡先、家族会議シート、薬の管理、郵便物、通院メモなどをまとめています。
すぐに商品やサービスを選ぶ前に、まず親の今の状態と家族で共有することを整理しましょう。


最初に使うシートを見る


状態整理シートを見る


相談前メモを見る

このページの使い方

すべてのシートを一度に埋める必要はありません。
まずは「最初にやること」→「親の状態整理」→「相談前メモ」の順番で見て、必要に応じて薬・郵便物・通院などの個別メモを使ってください。

緊急時は、シート記入より安全確認を優先してください。
転倒、急病、火の元、長時間連絡が取れないなどの心配がある場合は、近くで確認できる人、公的機関、緊急連絡先への連絡を先に行いましょう。

FIRST ROUTE

迷ったら、この順番で使う

いきなり全部を確認しようとすると、家族の負担が大きくなります。最初は3段階で十分です。

1

まず全体をざっくり見る

安全確認、生活の変化、家族共有、相談先を一枚で確認します。

2

親の状態を整理する

食事、買い物、通院、薬、転倒、物忘れ、連絡状況、郵便物を分けて見ます。

3

相談先に伝える形にする

地域包括支援センターや市区町村窓口へ伝えやすいメモにします。

NEW MEMO

最近追加した相談メモ

遠方に住む家族が気づきやすい、薬・郵便物・通院まわりの確認メモです。

薬
薬・お薬手帳

薬の管理 相談前メモ

飲み忘れ、残薬、お薬手帳、薬局やかかりつけ医へ相談する前の確認点を整理します。

使う

郵
郵便物・書類

郵便物・書類確認メモ

未開封の封筒、請求書、不在票、契約書類、消費者トラブルの可能性を整理します。

使う

通
通院・診察

通院に付き添えないときのメモ

通院日、診療科、薬、最近の変化、診察後に家族へ共有する内容を整理します。

使う

FIRST SET

まず使う5枚

どのシートから使えばよいか迷う場合は、この5枚から始めてください。親の状態、家族共有、相談準備、緊急連絡先まで一通り整理できます。

初
最初の入口

最初にやることチェックリスト

親が心配になったとき、まず確認することを安全確認・生活の変化・相談先に分けて整理します。

使い方を見る

状
状態整理

親の今の状態整理シート

食事、買い物、通院、薬、転倒、物忘れ、連絡状況を一枚に整理します。

使い方を見る

相
相談前

地域包括支援センター相談前メモ

電話や窓口で相談する前に、親の状態と家族の困りごとを短く整理します。

使い方を見る

緊
緊急時

緊急連絡先シート

家族、医療機関、薬局、近くで確認できる人、家や鍵の情報をまとめます。

使い方を見る

家
家族共有

家族会議シート

親の状態、本人の希望、役割分担、費用、次にやることを家族で共有します。

使い方を見る

包
公的窓口

相談前に何を伝えるか整理する

親の住所地の相談窓口に伝える内容を、状態・困りごと・家族側の事情に分けます。

相談前メモを見る

PRINT & SHARE

印刷・共有するときの注意

チェックリストには、親の住所、医療、連絡先、家族の事情など個人情報が含まれる場合があります。
便利さだけでなく、保管場所と共有範囲も家族で決めておきましょう。

  • 家族LINEへ送る場合は、必要な情報だけにする
  • 紙で保管する場合は、見られてよい場所か確認する
  • 古い情報が残らないよう、更新日を書いておく
  • 緊急時は、シート記入より安全確認を優先する

最初に迷ったら

まずは「最初にやることチェックリスト」と「親の状態整理シート」だけで大丈夫です。
そのあと必要に応じて、相談前メモや個別メモへ進みましょう。


最初のチェックリスト


状態整理シート

BY SITUATION

状況別に使うシート

帰省、親への聞き取り、家族会議、ケアマネジャー相談など、場面に合わせて使うシートです。

帰

帰省時チェックリスト

玄関、冷蔵庫、郵便物、薬、浴室、寝室など、帰省時に見ておきたい場所を整理します。

確認する

聞

親に聞いておきたいことリスト

暮らし、医療、連絡先、書類、これからの希望を少しずつ聞くためのリストです。

確認する

会

家族会議シート

家族間の温度差を減らし、事実・心配・役割分担を分けて話すためのシートです。

確認する

介

ケアマネジャー相談前メモ

介護サービスを考える前に、親の状態、本人の希望、家族ができることを整理します。

確認する

BEFORE PRIVATE SERVICE

民間サービスを検討する前に使うメモ

宅配食、見守りサービス、施設相談は便利な選択肢です。先に親の状態と家族の確認体制を整理しておくと、選び方を間違えにくくなります。

食

親の食事確認チェックリスト

冷蔵庫、買い物、食事量、体重変化、むせやすさを一枚で整理します。

確認する

宅

宅配食を使う前の確認メモ

食事状況、受け取り、冷凍庫、電子レンジ操作、費用、解約条件を整理します。

確認する

守

見守りサービスを使う前の確認メモ

見守りたい目的、親の受け入れやすさ、通知先、異変時の対応順を整理します。

確認する

施

施設相談前の確認メモ

親の状態、本人の希望、費用、地域、必要な支援、契約前の確認点を整理します。

確認する

この下には、チェックリスト・相談メモ関連の記事一覧が表示されます。必要なシートから確認し、家族で共有しやすい形に整理してください。